きころんに会いに･･･in木屋平　申込書

申込日　　　2013年　　月　　日

フリガナ
代表の方の氏名
参加希望コース	ロングコース（8/28〜29）、ショートコース（9/5）のどちらか又は両方
参加人数	男　　 名	女　 名
代表の方の生年月日	年　　　　　　月　　　　　　日
住所	〒
連絡先電話番号	（緊急時の連絡先となります。連絡がつきやすい番号をお願いします。） Tel : ( )
同行者氏名と年齢	（参加される方全員の氏名と年齢をお書きください） 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　歳） 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　歳） 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　歳） 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　歳） 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　歳）
車の台数	（駐車場確保のため、何台の車で集合場所まで来るかお書きください）
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2013年8月19日（月）締め切り

メールに書面を添付、もしくは印刷してFAXでお送りください。

メール：wood@quolia.ne.jp　 Fax :0883-68-3518